Muguras sāpes nav norma. Ko ārsti un RSU pētnieki zina par starpskriemeļu diskiem

Autori: Aleksejs Repņikovs, RSU Ortopēdijas katedras docētājs, doktorants;
asoc. prof. Sigita Kazūne, RSU Anestezioloģijas un reanimatoloģijas katedra

Pie mugurkaula ķirurga pacienti visbiežāk nonāk brīdī, kad jautājums par mugurkaula veselību ir ļoti konkrēts – operēt vai tomēr nē, un kā rīkoties tālāk? 

Šajā rakstā skaidrosim, kas ir starpskriemeļu disku sabrukšana, un kā tā veidojas. Apskatīsim, kādi līdzekļi ir efektīvi visos posmos – gan muguras veselības profilaksei, gan ārstēšanas un rehabilitācijas laikā. Tāpat pievērsīsimies iespējamām operācijām starpskriemeļu diska sabrukšanas gadījumā un inovatīvu Rīgas Stradiņa universitātes (RSU) pētījumu*, kura mērķis ir vēl vairāk uzlabot operāciju rezultātus.

Saistībā ar starpskriemeļu diskiem bieži tiek lietoti termini diska trūce un protrūzija. Lai gan ikdienā tie mēdz tikt jaukti, patiesībā tie apzīmē dažādas starpskriemeļu diska bojājuma stadijas.

Protrūzija ir agrīnāka pārmaiņu stadija. Tā nozīmē nelielu starpskriemeļu diska izvelvējumu mugurkaula kanāla virzienā. Tādā gadījumā diska iekšējais, recekļveida kodols sāk spiesties uz āru, radot relatīvi nelielu spiedienu uz nervu audiem, taču disku aptverošais šķiedrainais (fibrozais) gredzens vēl nav pārrauts, savukārt, ja fibrozais gredzens plīst un diska saturs izkļūst ārpus tā robežām, veidojas starpskriemeļu diska trūce. Šajā stadijā diska fragments var būtiski saspiest nervu struktūras, izraisot izteiktākus simptomus.

Gan protrūzija, gan diska trūce var izraisīt muguras sāpes, izstarojošās sāpes uz ekstremitātēm  – piemēram, uz kāju vai roku – kādas muskuļu grupas vājumu  un jušanas traucējumus noteiktā jušanas zonā (dermatomā). Simptomu raksturs un intensitāte ir atkarīga no tā, cik lielā mērā un kurā vietā nervu struktūras tiek nospiestas.

Mēs vēlamies lauzt sabiedrības mītu, ka muguras sāpes ikdienā ir normāla parādība. Noteikti nē! 

Regulāras muguras sāpes var būt veselības problēmu agrīns signāls. Sāpes ir veids, kā organisms ar mums komunicē – tās norāda, ka organismā vai dzīvesveidā kaut kas nav līdzsvarā un ir nepieciešamas pārmaiņas. Tāpēc muguras sāpes nevajadzētu ignorēt. Svarīgi saprast, ka ilgstoša paļaušanās tikai uz pretsāpju līdzekļiem neatrisina problēmas cēloni. Lai panāktu ilgtermiņa uzlabojumu, nepieciešams noskaidrot sāpju iemeslu un mērķtiecīgi to risināt.

Kā problēma attīstās

Var piekrist, ka mugurkaulā izmaiņas notiek dabiski, līdz ar novecošanos. Tomēr tās visas nevar novelt tikai uz gadiem. Praksē redzam, ka arī jauniem cilvēkiem – pat ap 20 gadu vecumu – var būt jau izteiktas starpskriemeļu disku nolietošanās pazīmes. Tajā pašā laikā ir cilvēki gados, kuriem starpskriemeļu diski saglabājušies labā stāvoklī.

Ja diskos sākas deģeneratīvas izmaiņas, sākas vesela izmaiņu kaskāde. Starpskriemeļu disks ar laiku var zaudēt savu iekšējo šķidruma daudzumu. Normāli diska kodols satur aptuveni 80 % ūdens, kas nodrošina tā elastību un spēju amortizēt slodzi. Ūdens daudzuma samazināšanās procesu sauc par diska dehidratāciju. 

Dehidratēts disks vairs nespēj tik efektīvi amortizēt kustību radīto slodzi un nodrošināt mugurkaula stabilitāti. 

Tādēļ palielinās mehāniskā slodze uz diska struktūrām, īpaši uz tā kodolu. Diska kodolu apņem šķiedrainais (fibrozais) gredzens, kura uzdevums ir noturēt kodolu savā vietā. Ja šajā gredzenā veidojas mikroplaisas, diska saturs var sākt izspiesties uz āru, veidojot protrūzijas, bet progresējot arī diska trūces.

Un tas vēl nav viss. Slimībai attīstoties, mainās slodzes sadalījums mugurkaulā, un palielināta slodze tiek pārnesta uz starpskriemeļu locītavām. Tas var veicināt artrozes attīstību, kas bieži vien ir papildu sāpju avots. Šajā stadijā vairs nav runa tikai par vienu bojātu disku – tiek ietekmēts viss mugurkaula segments. Tas var kļūt nestabils, proti, skriemeļi var pārvietoties viens attiecībā pret otru. Ilgtermiņā var attīstīties arī mugurkaula kanāla sašaurinājums (stenoze), kas biežāk novērojams gados vecākiem cilvēkiem. Progresējot izmaiņām, mainās arī stāja – pacients arvien vairāk liecas uz priekšu, kas ir raksturīga kompensējoša poza, lai mazinātu simptomus. Šādas izmaiņas būtiski ietekmē dzīves kvalitāti.

Kādi ir deģeneratīvo pārmaiņu iemesli

Ļoti būtiski faktori, kas ietekmē mugurkaula stāvokli, ir rodami dzīvesveidā. Mugurkaula, tostarp disku, stāvokli ļoti ietekmē mazkustīgs dzīvesveids. Tiesa, arī otra galējība – nepiemēroti liela slodze var kaitēt. Tāpat riska faktori ir liekais svars un nikotīna uzņemšana.¹ 

Ir pierādīts, ka starpskriemeļu disku deģenerācijas process norit straujāk cilvēkiem, kuri lieto nikotīnu. 

Svarīgi uzsvērt, ka tas attiecas uz visiem nikotīna uzņemšanas veidiem – ne tikai smēķēšanu, bet arī, piemēram, nikotīna spilventiņu lietošanu u. c. Turklāt smēķētājiem un mazkustīgiem cilvēkiem ir augstāks risks atkārtotiem diska bojājumiem, tostarp diska plīsumiem.

Profilaksē svarīga ir darba ergonomika. Piemēram, sēdoša darba darītājiem svarīgi nodrošināt, lai dators un monitors atrastos pareizā augstumā, tādējādi mazinot slodzi uz mugurkaulu.

Ļoti ieteicams izmantot regulējamus galdus (stāvgaldus), kas ļauj mainīt darba pozu dienas laikā. 

Regulāra pozas maiņa palīdz samazināt ilgstošu statisku slodzi un veicina mugurkaula veselību.

Ja mugurkauls ilgstoši atrodas vienā – sēdošā vai citā statiskā – pozā, starpskriemeļu diski tiek pakļauti ilgstošai vienveidīgai slodzei. Kustību trūkums pasliktina disku barošanos un var veicināt to pakāpenisku nolietošanos.

Sēžot, īpaši ilgstoši skatoties datora vai telefona ekrānā, būtiska slodze rodas kakla daļai (sprandai). Cilvēka galva vidēji sver 4–5 kilogramus, taču, to noliecot uz priekšu, būtiski palielinās mehāniskā slodze uz kakla struktūrām – tā var sasniegt pat 20 kilogramiem ekvivalentu slodzi.

Ja šāda poza tiek uzturēta ilgstoši, palielinās pārslodze uz muskuļiem, saitēm un starpskriemeļu diskiem, kas ilgtermiņā var veicināt disku nolietošanos un plīsumu.²

Mugurkaulā viens segments ietekmē otru – tas darbojas kā vienota funkcionāla sistēma. Ja kādā segmentā attīstās deģeneratīvas izmaiņas, mainās slodzes sadalījums un kustību biomehānika. 

Organisms cenšas šo situāciju kompensēt, un nozīmīga loma tajā ir muskuļiem – tie stabilizē bojāto segmentu un pārņem daļu slodzes. Tomēr ilgtermiņā šāda kompensācija var radīt papildu pārslodzi citos segmentos un muskuļu saspringumu. 

Profilaksē pats svarīgākais ir kustība. 

Starpskriemeļu diskiem kustība ir tikpat nozīmīga kā elpošana organismam – tā nodrošina vielmaiņu un palīdz uzturēt to struktūru veselību. 

Kustību laikā diski labāk uzsūc un izspiež šķidrumu, tādējādi uzlabojas to barošanās un spēja izturēt slodzi. Tas palīdz saglabāt mugurkaula funkcionalitāti ilgtermiņā. Ja vēl neesi sācis regulāri kustēties, vienalga, vai tās būtu pastaigas vai kādas citas fiziskās nodarbes, sāpes jau ir nozīmīgs signāls – sāc kustēties! Un svarīgākais nav, ko dari, bet – kā. Piemēram, nav jāstāda rekordi svaru zālē un jāpaceļ pēc iespējas smagāks svars. Daudz būtiskāk ir vingrojumus izpildīt tehniski pareizi, kontrolēti un atbilstoši savām spējām. Pareiza kustību tehnika palīdz vienmērīgi sadalīt slodzi, pasargā mugurkaulu no pārslodzes un samazina traumu risku.

Arī tad, ja mugura jau sāp, mūsdienās iesakām kustēties, neiegulēties. 

Agrāk stipru muguras sāpju gadījumā ieteica ilgstošu gultas režīmu, taču pašreiz zināms, ka tas var pat palēnināt atveseļošanos. 

Tagad pat akūtu muguras sāpju gadījumā neļaujam gulēt ilgāk par divām dienām. Protams, pacients saņem medikamentozo terapiju, taču ļoti svarīga ir agrīna kustību atsākšana un vertikalizācija. Arī pēc mazinvazīvām operācijām jau operācijas dienā mudinām kustēties, ievērojot ārsta noteiktās slodzes rekomendācijas.

Starp citu, pētījumi rāda, ka pacientiem ar labāku fizisko sagatavotību un muskuļu funkciju pēc mugurkaula operācijām atveseļošanās norit ātrāk, ir vieglāka mobilizācija un mazāk izteiktas sāpes.³

Kā mainījusies ārstēšana

To, vai noteiktā gadījumā nepieciešama operācija, izvērtē mugurkaula ķirurgs. Ne visos gadījumos tā ir nepieciešama, un bieži vien sākotnēji tiek izvēlēta konservatīva ārstēšana. 

Ja nav smagu neiroloģisku simptomu (piemēram, izteikts muskuļu vājums vai urīna un vēdera izejas traucējumi), mugurkaulam parasti tiek dots laiks atjaunoties. Lielā daļā gadījumu sāpes var mazināties dažu nedēļu laikā, un būtisks uzlabojums bieži novērojams 4–6 nedēļu periodā.

Šajā laikā nozīmīga loma ir fizioterapijai, kustībai un atbilstošai slodzes dozēšanai. 

Pareizi izvēlēti vingrojumi palīdz mazināt sāpes, uzlabot kustību kvalitāti un stiprināt muskuļus, kas stabilizē mugurkaulu.

Tomēr ir situācijas, kad nepieciešama ātrāka ārsta izvērtēšana un iespējama ķirurģiska ārstēšana – piemēram, ja simptomi pastiprinās, parādās izteikts vājums vai citi nopietni neiroloģiskie traucējumi.

Protams, lēmums par operāciju pacientam vienmēr ir ļoti sāpīgs jautājums. Neviens negrib operēties, ja tas nav absolūti nepieciešams. Taču viss jādara laikus. Ja ir izteiktas strukturālas pārmaiņas, ilgstoša nervu saknīšu kompresija vai būtisks mugurkaula kanāla sašaurinājums (stenoze), var tikt traucēta arī nervu apasiņošana un funkcija. Šādos gadījumos pārmērīga vilcināšanās ar operāciju var palielināt komplikāciju risku. Svarīgi saprast, ka ilgstoša nervu struktūru kompresija var negatīvi ietekmēt to funkciju, un dažos gadījumos atjaunošanās pēc operācijas var būt nepilnīga. Tāpēc svarīgi ir savlaicīgi izvērtēt ārstēšanas taktiku un, ja nepieciešams, nevilcināties ar operāciju.

Tāpēc vislabākā pieeja ir profilakse. Taču, ja ārsts, izvērtējot simptomus un izmeklējumus, secina, ka operācija ir nepieciešama, ir svarīgi šo lēmumu nepamatoti neatlikt.

Protams, jebkurai mugurkaula operācijai ir savi riski. 

Mūsdienās tomēr šīs operācijas ir kļuvušas ievērojami drošākas, jo ir modernās tehnoloģijas, navigācijas sistēmas, robottehnoloģijas, intraoperatīvais neiromonitorings, kas ļauj operācijas laikā kontrolēt nervu struktūru funkciju un samazināt to bojājuma risku. 

Attīstās arī mazinvazīvās ķirurģijas metodes, piemēram, endoskopiskā mugurkaula ķirurģija. Tās laikā tiek radīts ļoti neliels audu bojājums – grieziens parasti ir līdz aptuveni vienam centimetram, kas veicina ātrāku atveseļošanos un mazāku pēcoperācijas sāpju risku.

Atšķirība starp to, kā mugurkaula problēmas tika ārstētas vēl nesenā pagātnē, un mūsdienu pieeju ir būtiska. Iepriekš diagnostikas un ārstēšanas iespējas bija ierobežotākas – bieži tika izmantoti galvenokārt rentgena izmeklējumi un pieejamo implantu klāsts bija salīdzinoši šaurāks, savukārt šodien pieejamas daudz precīzākas diagnostikas metodes, piemēram, magnētiskā rezonanse un datortomogrāfija, kas ļauj detalizēti izvērtēt gan mīkstos audus, gan kaulu struktūras. Attīstījušās arī ķirurģiskās tehnoloģijas un implanti, kā arī rehabilitācijas pieeja kļuvusi daudz aktīvāka un individualizētāka.

Operācijas var būt dažāda pēc smaguma

Vieglākos gadījumos starpskriemeļu diska problēmas ārstēšanai pietiek ar nervu saknītes atbrīvošanu – tiek noņemts diska fragments vai kaula izaugums (osteofīts), kas nospiež nervu. Pēc šādas iejaukšanās simptomi bieži būtiski mazinās. Šādas operācijas nereti dēvē par mazāk apjomīgām jeb mazajām operācijām.

Savukārt gadījumos, kad ar konservatīvu ārstēšanu vai mazo operāciju nepietiek, vai ir izteiktas strukturālas mugurkaula izmaiņas, var būt nepieciešama rekonstruktīva stabilizējoša operācija. Tās laikā mugurkaula segments tiek stabilizēts, izmantojot skrūves un citus implantus, kas tiek ievietoti skriemeļos un starp skriemeļiem, nodrošinot stabilu fiksāciju un atjaunojot mugurkaula balsta funkciju. Implanti var būt izgatavoti no titāna vai speciāliem polimēriem, dažādās formās un ar atšķirīgu izliekumu. To struktūra bieži ir poraina, kas veicina kaula ieaugšanu implantā, padarot to par stabilu un funkcionāli integrētu mugurkaula daļu. Operācijas laikā arī tiek veikta arī nervu struktūru atbrīvošana – paplašināts mugurkaula kanāls un noņemtas struktūras, kas rada spiedienu uz nerviem. Tās var būt, piemēram, hipertrofētas starpskriemeļu locītavas vai sabiezējusi dzeltenā saite (ligamentum flavum), kas ar vecumu var kļūt biezāka un nospiest nervu struktūras.

Operācijas laikā tiek atjaunoti mugurkaula anatomiskie izliekumi, īpaši jostas lordoze, kas ir būtiska ķermeņa līdzsvaram un pareizai stājai. Laika gaitā, starpskriemeļu diskiem deģenerējoties un samazinoties to augstumam, jostas lordoze var samazināties. Lai saglabātu vertikālu stāju, organisms iesaista kompensācijas mehānismus – mainās iegurņa stāvoklis, kā arī var palielināties slodze uz citām struktūrām, tostarp gūžas locītavām.

Ja paskatāmies uz robotiem, tiem bieži ir taisns ķermenis, un stabilitāte tiek panākta ar saliektām kājām. Tas ilustrē, ka bez dabiskajiem mugurkaula izliekumiem vertikālu stāju uzturēt ir grūtāk.

Līdzīgi notiek arī cilvēka organismā – ja starpskriemeļu diski dilst un samazinās to augstums, var mainīties mugurkaula dabiskie izliekumi, īpaši samazināties jostas lordoze. Tas ietekmē ķermeņa līdzsvaru, un organisms iesaista kompensācijas mehānismus – mainās iegurņa stāvoklis, krūšu daļas izliekums un kopējā stāja.

Šīs izmaiņas ietekmē tā saukto mugurkaula sagitālo balansu – tas ir līdzsvars starp mugurkaula izliekumiem un ķermeņa vertikālo asi. Ja šis balanss tiek izjaukts, organismam ir jākompensē, kas ilgtermiņā var radīt papildu slodzi uz locītavām, muskuļiem un citām struktūrām.

Kustīgās starpskriemeļu disku protēzes tiek izmantotas arī klīniskajā praksē, taču tās ir piemērotas tikai rūpīgi atlasītiem pacientiem, un to pielietošana joprojām tiek izvērtēta individuāli.⁴

Ar operāciju viss nebeidzas. Joprojām ļoti nozīmīgs ir pacienta tālākais dzīvesveids. Pēc operācijas pacientam tiek izskaidrots, kādas izmaiņas nepieciešamas ikdienā, lai nodrošinātu labāku rezultātu un novērstu problēmu atkārtošanos. 

Dažkārt pacienti sūdzas, ka arī pēc mugurkaula operācijas pašsajūta nav uzlabojusies tik ļoti, kā cerēts. Taču, padziļināti iztaujājot, bieži atklājas, ka ikdienas paradumi nav būtiski mainīti – nav uzlabota darba ergonomika, nav ieviesta regulāra kustība vai fiziskās aktivitātes. Šie faktori ir ļoti svarīgi! 

Operācija atrisina noteiktu anatomisku problēmu, bet ilgtermiņa rezultāts lielā mērā ir atkarīgs no paša pacienta iesaistes un dzīvesveida.

Pacientiem, kuri pēc operācijas ievieš ieteiktās izmaiņas – uzlabo ergonomiku, regulāri kustas un stiprina muskuļu korseti –, rezultāti parasti ir ievērojami labāki. Samazinās sāpes, uzlabojas kustību kvalitāte un ikdienas funkcionēšana. Šādi pacienti biežāk atgriežas pilnvērtīgā dzīvē un spēj ilgtermiņā saglabāt sasniegto rezultātu. Regulāra kustība, pareiza slodzes dozēšana un apzināta attieksme pret savu ķermeni būtiski samazina arī atkārtotu problēmu risku.

Galvenais secinājums – operācija var atrisināt anatomisku problēmu, bet ilgtermiņa rezultātu nosaka paša pacienta ikdienas paradumi.

Kā RSU uzlabos operācijas

Starpskriemeļu diskiem ir īpatnēja struktūra. Tie nodrošina gan slodzes amortizāciju, gan mugurkaula kustīgumu un stabilitāti, taču tiem ir ļoti slikta barošana, jo nav tiešas asinsapgādes – tie tiek uzskatīti par avaskulāru struktūru. Barības vielas diski saņem difūzijas ceļā no blakus esošo skriemeļu ķermeņiem caur noslēdzošajām plātnītēm, tāpēc visi reģenerācijas procesi tajos norit lēni.

Operācijas laikā visiem pacientiem profilaktiski intravenozi tiek ievadītas antibiotikas, lai nodrošinātu pietiekamu antibiotiku koncentrāciju mīkstajos audos un mazinātu infekcijas risku. Šādi mēs ievērojami pasargājam pacientu no pēcoperācijas infekciju riska. Tā nav bieža komplikācija, tomēr, ja tā notiek, atveseļošanās ir daudz smagāka, un tai seko ļoti ilgstoša ārstēšana, darba nespēja, kas arī ir liela slodze veselības sistēmai.

Šis ir laiks, kad daudz runājam par antibiotiku rezistenci – par to, ka antibiotikas arvien biežāk neiedarbojas uz mikroorganismiem. Tādēļ ir ļoti svarīgi pēc iespējas mazāk lietot antibiotikas, bet, kad tās patiešām ir nepieciešamas, atrast piemērotāko devu, lai neveicinātu rezistenci.

Mums ir diezgan daudz datu par to, cik daudz un kādos gadījumos ievadīt antibiotikas intravenozi, diezgan precīzi zināms, kādas koncentrācijas tiks sasniegtas asinīs. Taču starpskriemeļu disku operācijā mērķis nav ierobežot mikroorganismu koncentrāciju asinīs, bet gan konkrētos audos, un starpskriemeļu diska operācijās ir grūti noskaidrot, kādas koncentrācijas būs perifērajos audos – tas saistīts ar jau minēto slikto asins apgādi. 

Ja disks ir ļoti deģenerējies, tam, piemēram, var mainīties elektriskais lādiņš. Tas nozīmē, ja antibiotika ir pozitīvi lādēta, tā varētu vieglāk saistīties ar disku.

Savukārt, ja mēģinātu lietot negatīvi lādētu antibiotiku, tā varētu bēgt no šā diska.

Mūs zinātniski ieinteresēja, kā optimizēt antibiotiku koncentrāciju, lai to izmantotu vispiemērotākajā devā. Tādēļ sākām veikt RSU pētījumu* par to, kādi faktori ietekmē antibiotiku koncentrāciju. Vai tās ir blakussaslimšanas? Lokālas izmaiņas? Diska sabrukšanas stadija? Mums radās iespēja sadarboties ar RSU Farmācijas fakultāti un Gatavo zāļu formu laboratoriju, kas ļauj mērīt antibiotiku koncentrāciju starpskriemeļu disku audos.

Pētījuma ietvaros no operācijām, ko veicam Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīcā (TOS)**, iegūstam starpskriemeļu disku materiālu, kurus dodam analizēt RSU Gatavo zāļu formu laboratorijā. Šādi mēģinām identificēt faktorus, kas visvairāk ietekmē antibiotiku koncentrāciju. Patlaban esam posmā, kad sākam matemātiski modelēt, kāda antibiotiku koncentrācija piemērota pacientam ar noteiktiem parametriem. Esam pētījuma analīzes posmā un jau prezentējām rezultātus starptautiskās konferencēs.

Šī ir mūsu iespēja papildināt kopējās zināšanas par antibakteriālo terapiju vai profilaksi.

* Fundamentālo un lietišķo pētījumu projekts Profilaktiskās antibakteriālās terapijas optimizācija mugurkaula operācijās, izmantojot PKPD modelēšanas metodes, lai samazinātu antibiotiku rezistentu baktēriju celmu rašanos
** TOS Aleksejs Repņikovs ir Mugurkaula ķirurģijas centra vadītāja vietnieks un mugurkaula ķirurgs, Sigita Kazūne – Anestezioloģijas un reanimācijas nodaļas ārste anestezioloģe, reanimatoloģe

Atsauces

1. Uei H et al. Cigarette smoking enhances lumbar disc degeneration.
   Spine (Phila Pa 1976). 2006;31(10):1095–1100. 
   Samartzis D et al. The association of lumbar intervertebral disc degeneration with overweight and obesity.
   Spine J. 2012;12(10):932–940.
   Shiri R et al. The association between smoking and lumbar disc herniation: a meta-analysis.
   Am J Med. 2010;123(1):87.e7–87.e35.
   Elmasry S et al. (2015) Nutritional factors in intervertebral disc degeneration
2. Hansraj KK. Assessment of stresses in the cervical spine caused by posture and position of the head. Surgical Technology International. 2014;25:277–279.
3. Steffens D et al. (2016) Preoperative exercise for patients undergoing spinal surgery: a systematic review and meta-analysis. Spine J. 2016;16(11):1337–1351.
   Oosterhuis T et al. (2014) Rehabilitation after lumbar disc surgery.
   Cochrane Database Syst Rev. 2014;(3):CD003007.
   Nielsen PR et al. (2010) Prehabilitation and early rehabilitation after spinal surgery: randomized clinical trial. Clin Rehabil. 2010;24(2):137–148.
4. Skovrlj B et al. (2015) Reoperation rates after lumbar total disc replacement versus fusion: a meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2015;40(9):E497–E507.
   Radcliff K et al. (2013) Seven-year outcomes of lumbar disc replacement: results of a prospective randomized trial. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38(7):543–551.
   Zigler JE, Delamarter RB. (2012) Five-year results of the ProDisc-L trial.
   J Neurosurg Spine. 2012;17(6):493–501.