Primārā reimatiskā drudža epidemioloģiskais, klīniskais un laboratoriskais raksturojums Latvijā no 1995. līdz 2016. gadam

Kopsavilkums

Reimatiskais drudzis (RD) joprojām ir bērnu veselības ievērojams apdraudējums visā pasaulē, un galvenais invaliditātes cēlonis ir sirds iekaisums un iegūta sirdskaite. Lai arī Eiropas valstīs RD pieder reto slimību grupai, tas vēl arvien ir aktuāla saslimšana. Latvijā joprojām sastopami saslimšanas gadījumi, un, ņemot vērā augsto iegūto sirdskaišu gadījumu skaitu, aktuāli ir veikt RD klīnisko un laboratorisko datu apkopojumu.

Darba mērķis ir izpētīt reimatiskā drudža epidemioloģiskās, klīniskās un laboratoriskās īpatnības bērniem līdz 18 gadu vecumam Latvijā no 1995. līdz 2016. gadam.

Pētījums ir retrospektīvs; tajā tika izmantoti dati no Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas (BKUS) pacientu medicīniskajām kartēm par bērniem līdz 18 gadu vecumam, kuriem tika noteikta RD diagnoze laika periodā no 1995. gada līdz 2016. gadam.

Pētījumā tika iekļauti 74 pacienti, 70,3 % (n = 52) no tiem bija zēni un 29,7 % (n = 22) – meitenes, vecuma mediāna – 11 gadi (starpkvartiļu izkliede 6–16). Mediānais hospitalizācijas laiks – 30 dienas. Kardītu diagnosticēja 87,8 % (n = 65) pacientu, kombinētu mitrālā vārstuļa (MV) un aortas vārstuļa (AoV) bojājumu – 41,5 % (n = 27). Poliartrīts tika novērots 39,2 % (n = 29) un Sidenhama horeja – 16,2 % (n = 12) gadījumu. Salīdzinot laboratoriskos izmeklējumus klīniskajās grupās, visiem pacientiem bija augsts antstreptolizīna O titra (ASOT) līmenis ar vidējo vērtību – 775,91 IU, eritrocītu grimšanas ātrums (EGĀ) – klīniskajās grupās ar kardītu (p = 0,037), C reaktīvā olbaltuma (CRO) līmenis – kardīta un poliartrīta grupā (p = 0,052). Zēniem ASOT (p = 0,034) un EGĀ (p = 0,031) līmenis bija statistiski ticami lielāks nekā meitenēm.

Latvijā RD pieskaita reto slimību grupai. Ar primāro RD Latvijā visbiežāk saslimst skolas vecuma bērni. Tas neatšķiras no literatūrā minētajiem datiem. Klīniskajā norisē galvenokārt raksturīgs iekaisums sirdī, locītavās un centrālajā nervu sistēmā (CNS). RD diagnostikā nozīmīgs ir ASOT izmeklējums, kas norāda uz pārslimotu A grupas ß hemolītisko streptokoku (AGBS) infekciju, un iekaisuma rādītāji: EGĀ klīniskajās grupās ar kardītu un CRO – kardīta un poliartrīta grupā.

Ievads

Reimatiskais drudzis (RD) ir multisistēmiska iekaisuma slimība, kas rodas ģenētiski predisponētam indivīdam (3–4 %) pēc A grupas ß hemolītiskā streptokoka (AGBS) infekcijas pārslimošanas. Slimību diagnosticē, izmantojot Džonsa (T. Duckett Jones, 1944) diagnostiskos kritērijus. RD raksturo daudzveidīgas klīniskās izpausmes – drudzis, kā arī sirds, locītavu, ādas un centrālās nervu sistēmas (CNS) iekaisums, paaugstināti iekaisuma rādītāji. Lietojot instrumentālās diagnostikas metodes – elektrokardiogrāfiju (EKG), ehokardiogrāfiju, locītavu ultrasonogrāfiju (USG) –, tiek atrastas attiecīgās izmaiņas. RD daudzveidīgās klīniskās ainas dēļ nepieciešams diferencēt citas slimības, kas noris ar drudzi un minēto orgānu sistēmu iekaisumu. Visbiežākā RD izpausme ir artrīts, kas sastopams 60–80 % pacientu, bet 30–45 % attīstās reimatiskā sirds slimība (RSS) (Guilherme, 2014; Guilherme, 2015).

Primārais RD ir skolēnu un jauniešu slimība, vairāk nekā 80 % tā sastopama vecumā no pieciem līdz 19 gadiem. Tā ir reti sastopama bērniem pirms piecu gadu vecuma un pieaugušajiem, kas vecāki par 35 gadiem (Carapetis and Beaton, 2016).

Latvijā 20. gadsimta beigās bērnu reimatologi RD uzskatīja par vienu no visizplatītākajām saslimšanām, kas incidences maksimumu sasniedza 1998. gadā – 7,5 uz 100 000 bērnu. No 1999. līdz 2002. gadam saslimstība bija stabila – 2,1 uz 100 000 bērnu gadā (Stanevicha et al., 2003). RD sastopamība dažādās valstīs būtiski atšķiras, tā, piemēram, valstīs ar augstu ekonomiskās attīstības un dzīves līmeni ir tikai atsevišķi slimības gadījumi un RD pieskaita retām slimību grupām jeb t. s. orphan diseases ar saslimstību 5 uz 100 000 bērnu (Orphanet, 2016). Mūsdienās Latvijā, tāpat kā citās Eiropas valstīs, RD ir reta slimība, saslimšanas gadījumu skaits 21. gadsimtā ir būtiski samazinājies, bet tie vēl joprojām turpinās, un slimības aktualitāte Latvijā saglabājas. Pēc vairāku pētījumu datiem RD incidence dažās jaunattīstības valstīs, piemēram, Subsahāras Āfrikā, kā arī Austrālijas un Jaunzēlandes pamatiedzīvotāju vidū pārsniedz 50 uz 100 000 bērnu (Carapetis, 2005). Reimatiskās sirds slimības (RSS) sastopamības biežums visā pasaulē ir vismaz 15,6 miljoni gadījumu (Guilherme, 2011). RSS tiek uzskatīta par vienu no nedaudzajām novēršamajām hroniskajām slimībām, un, par spīti iespaidīgam RD slimības incidences samazinājumam attīstītajās valstīs, tā joprojām ir viena no visizplatītākajām iegūto sirds slimību formām un galvenais nāves iemesls ir aptuveni 233 000 cilvēku gadā (Carapetis, 2005; Lee, 2009; Guilherme, 2011).

RD joprojām ievērojami apdraud bērnu veselību visā pasaulē, un jāpievērš ārstu uzmanība šai saslimšanai slimības komplikāciju dēļ, piemēram, iegūtu sirdskaišu veidošanās. Ņemot vērā, ka Latvijā turpinās saslimšanas gadījumi ar RD, aktuāli ir veikt RD klīnisko un laboratorisko datu apkopojumu, kas līdz šim valstī nav veikts. Pasaulē aizvien aktuāla problēma ir efektīvas un drošas AGBS vakcīnas izveidošana. Profilaktiskās vakcinācijas jautājums ir viens no galvenajiem iemesliem, kāpēc tiek veikti RD pētījumi, un šis pētījums ir daļa no pasaulē izvirzīta vispārējā mērķa – izstrādāt vakcīnu pret AGBS.

Darba mērķis

Izpētīt reimatiskā drudža epidemioloģiskās, klīniskās un laboratoriskās īpatnības bērniem līdz 18 gadu vecumam Latvijā no 1995. līdz 2016. gadam.

Materiāls un metodes

Pētījums veidots kā retrospektīvs, aprakstošs un tika veikts Rīgas Stradiņa universitātes doktorantūras nodaļas programmas “Medicīna” zinātniskā darba “Klīniskā norise un imunoģenētiskā predispozīcija pacientiem ar reimatisko drudzi Latvijā” ietvaros. Pētījuma norisei saņemta Rīgas Stradiņa universitātes Ētikas komitejas atļauja Nr. 19/08.09.2016.

Pētījumā tika iekļauti pacienti, kuriem no 1995. gada līdz 2016. gadam bija noteikta primārā RD diagnoze atbilstoši Džonsa (Jones, 1944) diagnostiskajiem kritērijiem vecumā līdz 18 gadiem. Klīniskās diagnozes tika izvērtētas atbilstīgi SSK-10 klasifikatorā iekļautajām diagnozēm un to šifriem. Akūts reimatisms SSK-10 klasifikatorā šifrēts no I00–I02, kur I00 – akūts reimatisms bez norādes par sirds bojājumu, I01 – akūts reimatisms ar sirds bojājumu un I02 – reimatiskā horeja ar vai bez sirds bojājuma. Pacienti tika iedalīti grupās ar un bez kardīta, balstoties uz ehokardioskopijas laikā iegūtiem datiem.

Primārā RD diagnosticēšana un ārstēšana notiek bērnu reimatologa uzraudzībā stacionārā. Latvijā vienīgā specializētā bērnu reimatoloģijas nodaļa ir BKUS Bērnu slimību klīnikas reimatoloģijas dienests, kurā tiek ārstēti pacienti ar primāro RD līdz 18 gadu vecumam no visas Latvijas. Rutīnas uzskaite par primāro RD bērniem līdz 18 gadu vecumam nav izveidota, informācija atrodama BKUS elektroniskās sistēmas datos.

Pētījuma gaitā tika analizēta RD pacientu medicīniskā dokumentācija – BKUS pacientu medicīniskās vēstures un ambulatorās kartes, izvērtējot demogrāfiskos datus, pacientu slimības anamnēzi un primāro klīnisko atradi, atbilstību Džonsa kritērijiem, akūtā slimības periodā veiktos laboratoriskos izmeklējumus, kā arī terapijas taktiku un stacionēšanas ilgumu.

Pacienti tika analizēti klīniskajās grupās, ņemot vērā Džonsa lielos diagnostiskos kritērijus: 1) ar kardītu, 2) ar poliartrītu, 3) ar Sidenhama horeju, 4) ar Erythema marginatum un 5) zemādas mezgliņiem; kā arī tika veikts mazo diagnostisko kritēriju apskats. Atkarībā no sirds vārstuļu bojājuma tipa RD pacienti tālāk tika sadalīti klīniski homogēnās pacientu grupās: ar mitrālā vārstuļa (MV) bojājumu, aortas vārstuļa (AoV) bojājumu, MV + AoV kombinētu bojājumu, trikuspidālā vārstuļa (TV) bojājumu.

Statistiskajai datu apstrādei tika izmantotas programmas Microsoft Excel un IBM SPSS Statistics. Ticamības koeficients p < 0,05 tika uzskatīts par statistiski nozīmīgu. Neparametriskie dati tika raksturoti ar mediānu un starpkvartiļu izkliedi. Datu atbilstība normālsadalījumam tika pārbaudīta, lietojot Kolmogorova–Smirnova testu. Normālsadalījumam neatbilstošu datu gadījumā tika lietotas neparametriskās metodes, piemēram, datu salīdzināšanai tika izmantots Kruskala–Volisa (Kruskall–Wallis) tests un Manna–Vitnija (Mann–Whitney) tests.

Rezultāti

No 1995. līdz 2001. gadam RD diagnoze bija noteikta 70 pacientiem. Kopš 2001. gada Latvijā tika diagnosticēti 27 jauni saslimšanas gadījumi, tātad pēdējos gados saslimstība ar RD ir ievērojami samazinājusies. No 1999. līdz 2002. gadam saslimstība bija stabila – 2,1 uz 100 000 bērnu gadā, 2008. gadā samazinoties līdz 0,9 uz 100 000. No 2011. gada līdz 2016. gadam saslimstība ar RD bija viens gadījums uz 100 000 iedzīvotāju līdz 18 gadu vecumam sešu gadu periodā.

Pētījumā tika iekļauti 74 pacienti ar RD, 70,3 % (n = 52) no tiem bija zēni un 29,7 % (n = 22) meitenes. Vidējais pacientu vecums primārā RD saslimšanas laikā bija 10,8 gadi, mediānais – 11 (starpkvartiļu izkliede 6–16) gadi, minimālais – 5, maksimālais – 17 gadi.

Mediānais stacionārā pavadītais laiks bija 30 dienas, vidējais – 28, moda – 15 dienas. Analizējot Džonsa lielos kritērijus, lielākajai daļai pacientu bija diagnosticēts kardīts, attiecīgi 87,8 % (n = 65 no 74) pacientu, tālāk sadalot klīniski homogēnās grupās, visbiežāk novēroja kombinētu MV + AoV bojājumu – 41,5 % (n = 27) un MV bojājumu – 40 % (n = 26) pacientu ar kardītu (sk. 1. tab.). Pankardīts attīstījās 7,7 % (n = 5) gadījumu. Poliartrīts pacientiem novērots 39,2 % (n = 29 no 74) un Sidenhama horeja – 16,2 % (n = 12 no 74) gadījumu. Erythema marginatum un zemādas mezgliņi ir sastopami mazai pacientu daļai – tikai 9,5 % un 1,4 % gadījumu. No Džonsa mazajiem kritērijiem galvenie bija šādi: locītavu sāpes – 81,1 % (n = 60 no 74) gadījumu, paaugstināti iekaisuma marķieri – 77 % (n = 57 no 74), kā arī drudzis – 58,1 % (n = 43 no 74) (sk. 2. tab.).

Pacientiem ar primāro RD visbiežāk novēroja šādas kombinācijas sadalījumā pa Džonsa kritērijiem – kardīts, poliartrīts, drudzis, artralģija ar paaugstinātiem iekaisuma marķieriem – 18,9 % (n = 14 no 74), bet 17,6 % (n = 13 no 74) pacientu novēroja kardītu ar drudzi, artralģiju un paaugstinātiem iekaisuma marķieriem bez poliartrīta, 13,5 % bērnu (n = 10 no 74) bija raksturīga divu kritēriju kombinācija – kardīts kopā ar artralģiju. Pozitīvs AGBS uzsējuma rezultāts bija 21,6 % (n = 16) no visiem pacientiem.

1. tabula. Kardīta prevalence pacientiem ar primāro reimatisko drudzi
Prevalence of carditis in acute rheumatic fever patients

2. tabula. Primārā reimatiskā drudža Džonsa diagnostisko kritēriju prevalence
Prevalence of Jones criteria in acute rheumatic fever patients

3. tabula. Laboratoriskie izmeklējumi pacientiem ar akūtu reimatisko drudzi, stājoties stacionārā (n = 74)
Initial laboratory findings in acute rheumatic fever patients on admission (n = 74)

ASOT – antistreptolizīna O titru līmenis;
CRO – C reaktīvais olbaltums;
WBC – kopējais leikocītu skaits;
EGĀ – eritrocītu grimšanas ātrums.

Pētījuma gaitā pacientiem akūtajā RD periodā tika analizēti laboratoriskie izmeklējumi (sk. 3. tab.). Laboratorisko izmeklējumu rezultāti neatbilda normālsadalījumam, lietojot Kolmogorova–Smirnova testu, un turpmāk tika lietota neparametrisko datu statistiskā analīze. Izmantojot Kruskala–Volisa testu, tika noraidīta hipotēze, ka eritrocītu grimšanas ātrums (EGĀ) klīniskajās grupās ar kardītu (n = 39); kardītu un poliartrītu (n = 26); bez kardīta (n = 9) ir vienāds (p = 0,037) (sk. 1. att.). Savukārt pētot antistreptolizīna O titru (ASOT) starp visām klīniskajām grupām, statistiski ticamas izmaiņas netika konstatētas (p = 0,52). ASOT bija paaugstināts visiem primārā RD pacientiem, kas ir būtiski, jo slimība attīstās pēc AGBS infekcijas; pētījuma grupai ASOT vidējā vērtība bija 775,91 IU. C reaktīvā olbaltuma līmenim (CRO) (p = 0,74) un kopējam leikocītu skaitam (WBC) (p = 0,44) statistiski nozīmīga atšķirība starp pacientu klīniskajām grupām netika konstatēta. Analizējot CRO vērtības starp klīniskajām grupām, vienam pacientam tika konstatēts ļoti augsts līmenis, to neskaitot, CRO vērtība bija statistiski ticami paaugstināta pacientiem, kuriem primārais RD noritēja ar kardītu un poliartrītu (p = 0,052) (sk. 2. un 3. att.).

Salīdzinot laboratoriskos izmeklējumus starp abiem dzimumiem, statistiski ticamu atšķirību novēroja starp ASOT (p = 0,034) un EGĀ (p = 0,031) līmeņa salīdzinājumiem – zēniem tā bija statistiski ticami lielāka (izmantots Manna–Vitnija tests) (sk. 4. un 5. att.). 1.–4. attēlā atsevišķi ir apzīmētas vistālāk novietotās (izlecošās) laboratorisko izmeklējumu vērtības.

1. attēls. Eritrocītu grimšanas ātruma (EGĀ) salīdzinājums klīniskajās grupās
The comparison of ESR between clinical group

2. attēls. C reaktīvā olbaltuma (CRO) līmeņa salīdzinājums klīniskajās grupās
The comparison of CRP between clinical groups

3. attēls. C reaktīvā olbaltuma (CRO) līmeņa salīdzinājums klīniskajās grupās (neievērojot viena pacienta vērtību)
The comparison of CRP between clinical groups (excluding one patient’s value)

Diskusija

Kopš 2001. gada Latvijā novēroti 27 jauni saslimšanas gadījumi. Lai gan pacientu skaits ir neliels, tomēr primārā RD incidence Latvijā saglabājas augsta – viens gadījums uz 100 000 bērnu –, taču Eiropas ekonomiski attīstītajās valstīs RD tiek aprakstīts kā reta slimība. Pēc Orphanet epidemioloģisko pētījumu datiem, slimību uzskata par retu, ja gadā tā skar ne vairāk kā 50 cilvēkus no 100 000. RD incidence Eiropā ir pieci uz 100 000, un slimību pieskaita reto slimību grupai jeb t. s. orphan diseases (Orphanet, 2016). Savukārt no 1980. līdz 1990. gadam Latvijā novēroja strauju saslimstības pieaugumu, sasniedzot incidences maksimumu 11 uz 100 000 bērnu gadā, un 67,1 % RD pacientu izveidojās iegūtā reimatiskā sirds slimība (RSS) (Stanevicha et al., 2007). Kaut gan kopš 2004. gada RD saslimšanas gadījumu skaits Latvijā ir būtiski mazinājies, tie vēl joprojām turpinās, un, ņemot vērā augstu iegūto sirdskaišu gadījumu skaitu, slimība saglabā savu aktualitāti. Pēc literatūras datiem secināms, ka primārais RD un tā sekas – RSS – ir nozīmīgas veselības problēmas, jo rada ievērojamu saslimstību un mirstību jaunattīstības valstīs, bet netiek pietiekami atzītas citu globālu veselības problēmu vidū (Zühlke et al., 2017).

Pastāv izteiktas atšķirības saslimstības ar RD biežuma ziņā atkarībā no ģeogrāfiskā novietojuma; īpaši augstu izplatību vēro Āfrikas un Klusā okeāna reģionā. Liels slimības slogs ir arī Latīņamerikā, Tuvo Austrumu valstīs un Āzijā (Zühlke et al., 2017). Valstīs ar augstu ekonomiskās attīstības un dzīves līmeni ir tikai atsevišķi saslimšanas gadījumi, un RD attiecina uz reto slimību grupu, bet ir arī valstis ar vidēju un augstu saslimstību: piemēram, vairāk nekā 50 gadījumu gadā uz 100 000 Subsahāras Āfrikas, Austrālijas un Jaunzēlandes pamatiedzīvotāju (Carapetis, 2005). Pēc vairāku pētījumu datiem visā pasaulē ir reģistrēti vairāk nekā 15 miljoni RSS gadījumu, to skaitā 282 000 – pirmreizēji, kā arī 233 000 nāves gadījumi gadā (Carapetis, 2005; Lee, 2009; Guilherme, 2011). Slimība joprojām ir viens no svarīgākajiem kardiovaskulārās saslimstības un mirstības iemesliem sociāli un ekonomiski neattīstītās valstīs visā pasaulē, jo īpaši jaunattīstības valstīs, kurās dzīvo lielākā daļa pasaules iedzīvotāju. Saslimstības rādītāji šajās valstīs joprojām sasniedz epidēmijas līmeni (Seckeler and Hoke, 2011; Gewitz et al., 2015).

Analizējot pacientu demogrāfiskos datus, konstatēts, ka RD pacientu vecums šajā pētījumā sakrīt ar literatūrā minētajiem datiem. Ar primāro RD visbiežāk slimoja skolas vecuma bērni, vidējais pacientu vecums primārā RD saslimšanas laikā bija 10,8 gadi, mediānais – 11 (starpkvartiļu izkliede 6–16) gadi, minimālais – 5, maksimālais – 17 gadi. Pēc literatūras datiem, vecums tiek uzskatīts par RD riska faktoru un pirmreizējas slimības incidence ir augstāka bērniem 5–14 gadu vecuma grupā, kaut gan tika ziņots par RD gadījumiem bērniem 2–3 gadu vecumā (Carapetis and Beaton, 2016). Pirmreizējās epizodes var attīstīties arī vecākiem bērniem un pieaugušajiem, kaut gan saslimšanas gadījumi pēc 30 gadu vecuma ir reti (Lee, 2009; Carapetis, 2016).

Dž. Karapetis un A. Bītona (Carapetis and Beaton, 2016) uzskata, ka vairumā gadījumu populācijā RD sastopams vienlīdz bieži kā sievietēm, tā vīriešiem, kaut gan pēc pētījumu datiem RSS biežāk attīstās sievietēm (relatīvais risks, salīdzinot ar vīriešiem, ir 1,6–2). Savukārt BKUS pētījuma grupā ar primāro RD galvenokārt slimoja zēni – 70,3 %.

RD ir multisistēmiska iekaisuma slimība, kas rodas pēc AGBS infekcijas pārslimošanas, bet ne vienmēr AGBS infekcija klīniski ir acīmredzama – lai to pierādītu, nepieciešams veikt beta hemolītiskā streptokoka seroloģisko testēšanu. Horejas gadījumā vai pacientiem ar viegli noritošu kardītu seroloģiskā aina var būt neizmainīta un RD pazīmes var manifestēties vairākus mēnešus pēc streptokoku infekcijas (Carapetis and Beaton, 2016). Laboratoriskie izmeklējumi kā EGĀ un CRO ir nespecifiski, un gandrīz vienmēr rādītāji ir paaugstināti primārā RD gadījumā (Carapetis and Beaton, 2016). Šajā pētījumā, salīdzinot laboratorisko izmeklējumu rezultātus klīniskajās grupās, visiem pacientiem bija augsts ASOT līmenis, kas ir būtiski, jo slimība attīstās pēc AGBS infekcijas. EGĀ statistiski ticami augsts bija klīniskajās grupās ar kardītu, CRO – kardīta un poliartrīta grupā. Zēniem statistiski ticami novēroja lielāku ASOT un EGĀ līmeni nekā meitenēm.

Lai gan pēdējos gados gūti panākumi patoģenēzes mehānismu izpratnē, jaunas slimības diagnosticēšanas pieejas nav atrastas, tā balstās uz klīnisko ainu un RD diagnostiskajiem kritērijiem, kuri tika izveidoti 1944. gadā un tika vairākkārt atjaunināti, pēdējo reizi – 2015. gadā. Pārskatītie Džonsa kritēriji prasa divu lielo vai viena lielā un divu mazo kritēriju klātbūtni, kā arī pierādījumus par iepriekš bijušu AGBS infekciju (Beaton and Carapetis, 2015). M. H. Gevits secina, ka Džonsa kritēriju pārskatīšanas nolūkā tagad tos saskaņo ar citām starptautiskām vadlīnijām akūtās RD slimības diagnosticēšanai, definējot augsta riska populāciju, atzīstot klīniskās ainas mainīgumu šajās augsta riska grupās, un arī Doplera ehokardiogrāfiju kā līdzekli, lai diagnosticētu sirds iesaisti (Gewitz et al., 2015). Turklāt ehokardiogrāfija pašlaik tiek uzskatīta par pamata skrīninga programmu visā pasaulē RSS izplatības izvērtēšanā; iespēja paredzēt RSS attīstību var sniegt ekonomiskos un sociālos ieguvumus.

RD parasti parādās ar simptomu kopumu, kuri katram pacientam var būt atšķirīgi. Visbiežāk galvenās izpausmes primārās RD epizodes laikā joprojām ir kardīts (50–70 %) un artrīts (35–66 %) (Gewitz et al., 2015; Steer and Gibofsky, 2017). Pēc šī pētījuma datiem, viens no galvenajiem klīniskiem simptomiem ir kardīts – 87,8 % pacientu. Latvijā šis rādītājs joprojām ir augstāks nekā citās valstīs, piemēram, Brazīlijā – 30–45 % (Guilherme, 2015). Šī pētījuma pacientiem visbiežāk novēroja kombinētu MV + AoV bojājumu – 41,5 % un mitrālā vārstuļa bojājumu – 40 %, bet izolētu aortālā vārstuļa bojājumu – 7,7 %. Saskaņā ar L. J. Zilkes (Zühlke et al., 2017) norādēm vairumā gadījumu novēro mitrālā vārstuļa iekaisumu, bet izolēts aortālā vārstuļa bojājums konstatēts tikai 2 % pacientu. Aptuveni 65–75 % pacientu pēc kardīta izveseļojas bez paliekošām sekām (Lee, 2009). Poliartrīts, pēc šī pētījuma datiem, tika novērots 39,2 %. Slimība vislabāk tiek ārstēta slimnīcā – bieži 2–3 nedēļu laikā, kad diagnoze tiek apstiprināta un simptomi – ārstēti; lai gan lielākā daļa simptomu pēc akūtā slimības perioda var izzust, sirds vārstuļu bojājums var palikt (Carapetis and Beaton, 2016). RD pacientu izpēte turpinās, tiks sniegti secinājumi par iegūtu sirdskaišu sastopamību Latvijā.

Sidenhama horeja kā CNS iesaistīšanās izpausme RD pacientiem attīstās 10–15 % gadījumu (Guzman-Cottrill, 2004) vai pat 10–30 % pacientu (Steer and Gibofsky, 2017), savukārt šajā pētījumā – 16,2 % gadījumu.

Daudz retāk sastopamas RD izpausmes ir ādas izsitumi, ko sauc par gredzenveida eritēmām un zemādas mezgliņiem. Šīs pazīmes ir redzamas mazāk nekā 5 % gadījumu un var tikt neievērotas to īslaicīgas parādīšanās dēļ (Guzman-Cottrill, 2004). A. Stīrs un A. Gibovskis (Steer and Gibofsky, 2017) secināja, ka erythema marginatum sastop mazāk nekā 6 % pacientu, bet zemādas mezgliņus 0–10 % pacientu. Arī pēc šī pētījuma datiem šie diagnostiskie kritēriji ir visretāk sastopamie – erythema marginatum novēroja 9,5 % pacientu, bet zemādas mezgliņus tikai vienam pacientam. Pēc literatūras datiem RD slimības atkārtošanās risks ir augstāks nākamos 3–5 gadus pēc tās sākuma, kā arī kardīta attīstīšanās risks palielinās līdz ar jauniem uzliesmojumiem. Šajā laikā, pēc literatūras datiem, visiem pacientiem ilgstoši (5–10 gadus) jāievēro antibakteriālā profilakse (Douglas and Visvanathan, 2017).

Noslēgumā jāatzīmē, ka, ņemot vērā RD aktualitāti pasaulē, aktuāla ir arī profilaktiskās vakcinācijas izstrāde, kā ietvaros notiek RD izpēte. Tajā no 2003. gada iesaistījusies arī Latvija.

Secinājumi

1. Pašreiz Latvijā, līdzīgi kā Eiropā, primārais reimatiskais drudzis tiek attiecināts uz reto saslimšanu grupu. No 2011. līdz 2016. gadam saslimstība ar reimatisko drudzi bija vidēji viens gadījums uz 100 000 bērnu sešu gadu periodā.
2. Ar primāro reimatisko drudzi visbiežāk saslimst skolas vecuma bērni, šis konstatējums neatšķiras no literatūrā minētajiem datiem.
3. Galvenās izpausmes primārā reimatiskā drudža klīniskajā norisē ir kardīts (87,8 %), poliartrīts (39,2 %) un Sidenhama horeja (16,2 %).
4. Reimatiskā drudža diagnostikā nozīmīgi laboratoriskie izmeklējumi ir antistreptolizīna O titra līmenis, kas norāda uz pārslimotu A grupas ß hemolītisko streptokoku infekciju visās klīniskajās grupās, un iekaisuma rādītāji – eritrocītu grimšanas ātrums kardīta klīniskajā grupā (p < 0,05) un C reaktīvā olbaltuma līmenis kardīta un poliartrīta grupā (p = 0,052).

Pateicība

Zinātniskais darbs izstrādāts RSU Doktorantūras nodaļas studiju ietvaros.

Abstract

Epidemiological, Clinical and Laboratory Features of Acute Rheumatic Fever in Latvia from 1995 to 2016

Rheumatic fever (RF) still remains a significant disease burden around the world and is the leading cause of acquired heart disease among children. Although in European countries RF is in the field of rare disease group, it is still a common medical condition.

In Latvia new cases of RF are still persistent, and due to high levels of acquired heart disease cases, it is important to evaluate clinical and laboratory features of acute RF.

The aim of the research was to estimate epidemiological, clinical and laboratory features of acute RF among children in Latvia from 1995 to 2016.

A retrospective descriptive study included 74 children diagnosed with RF between 1995 and 2016 at Children’s Clinical University Hospital. The RF diagnosis was confirmed according to Jones criteria.

70.3 % (n = 52) out of 74 RF patients were boys, 29.7 % (n = 22) were girls, median age – 11 years. Median length of stay was 30 days. As a result of RF, 87.8 % patients (n = 65) had developed carditis, most commonly the patient’s had multivalvular lesions (MV + AV) – 41.5 % (n = 27) and mitral valve lesions in 40 % (n = 26) of cases. Polyarthritis was diagnosed in 39.2 % (n = 29) patients and Sydenham’s chorea – 16.2 % (n = 12). Comparing laboratory tests in clinical groups, ASOT level was high in all patients with a mean value – 775.91 IU. ESR was high in carditis groups (p = 0.037), CRP in carditis and polyarthritis group (p = 0.052). ASLO (p = 0.034) and ESR (p = 0.031) levels were statistically significantly higher in boys than girls.

In Latvia, RF refers to a group of rare diseases similar to other European countries. RF is most common in school-aged children and typically involves heart, joints and central nervous system. The ASO test serves as an important indicator of recent GAS infection. The ESR is an important inflammatory indicator in clinical groups with carditis and CRP in carditis and polyarthritis group.

Literatūra

1. Beaton, A. and Carapetis, J. 2015. The 2015 revision of the Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever: implications for practice in low-income and middle-income countries. Heart Asia. 7(2), 7–11. Iegūts no: doi:10.1136/heartasia-2015-010648 (sk. 05.06.2017.).
2. Carapetis, J. R., McDonald, M. and Wilson, N. J. 2005. Acute rheumatic fever. Lancet. 366, 155–68. Iegūts no: doi:10.1016/S0140-6736(05)66874-2 (sk. 06.06.2017.).
3. Carapetis, J. R., Beaton, A., Cunningham, M. W., Guilherme, L. et al. 2016. Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. Nature Reviews Disease Primers. (2), 1–20. Iegūts no: doi:10.1038/nrdp.2015.84 (sk. 05.06.2017.).
4. Carapetis, J. R. and Zühlke, L. J. 2011. Global research priorities in rheumatic fever and rheumatic heart disease. Annals of Pediatric Cardiology. 4(1), 4–12. Iegūts no: doi:10.4103/0974-2069.79616 (sk. 05.06.2017.).
5. Douglas, A. and Visvanathan, K. 2017. Rheumatic Fever. Infectious Diseases. 4th ed. Elsevier. 52, 471–477.
6. Gewitz, M. H. et al. 2015. Revision of the Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 131, 1806–1818. Iegūts no: doi:10.1161/CIR.0000000000000205 (sk. 05.05.2017.).
7. Guilherme, L. and Kalil, J. 2014. Rheumatic fever and rheumatic heart disease. The Autoimmune Diseases. 5th ed. Academic Press. 1023–1030. Iegūts no: http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-12-384929-8.00069-1
8. Guilherme, L., Kalil, J. 2015. Rheumatic fever: How streptococcal throat infection triggers an autoimunne disease. Infection and Autoimmunity. 27, 479–493. Iegūts no: http://dx.doi.org/10.3389/fimmu.2013.00325
9. Guzman-Cottrill, J. A., Jaggi, P. and Shulman, S. T. 2004. Acute rheumatic fever: Clinical aspects and insights into pathogenesis and prevention. Clinical and Applied Immunology Reviews. 4, 263–276. Iegūts no: doi:10.1016/j.cair.2003.12.001 (sk. 05.05.2017.)
10. Lee, J. L., Naguwa, S. M., Cheema, G. S., Gershwin, M. E. 2009. Acute rheumatic fever and its consequences: A persistent threat to developing nations in the 21st century. Autoimmunity Reviews. 9, 117–123. Iegūts no: doi:10.1016/j.autrev.2009.04.002 (sk. 05.05.2017.).
11. Orphanet Report Series. 2016. Prevalence and incidence of rare diseases: Bibliographic data. 2. Iegūts no: http://www.orpha.net/orphacom/cahiers/docs/GB/Prevalence_of_rare_diseases_by_decreasing_prevalence_or_cases.pdf (sk. 09.06.2017.).
12. Rheumatic Fever and Post-streptococcal Reactive Arthritis. Printo.it. 2016. Iegūts no: https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/GB/info/10/Rheumatic-Fever-And-Post-streptococcal-Reactive-Arthritis (sk. 29.05.2017.).
13. Seckeler, M. D. and Hoke, T. R. 2011. The worldwide epidemiology of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. Clin Epidemiol. 3, 67–84. Iegūts no: doi:10.2147/CLEP.S12977 (sk. 05.05.2017.).
14. Stanevicha, V., Eglite, J., Sochnevs, A., Gardovska D., Zavadska, D. and Shantere, R. 2003. HLA class II associations with rheumatic heart disease among clinically homogeneous patients in children in Latvia. Arthritis Res Ther. 5(6), 340–346. Iegūts no: doi:10.1186/ar1000 (sk. 10.08.2017.).
15. Stanevicha, V., Eglite, J., Zavadska, D., Sochnevs, A. et al. 2007. HLA class II DR and DQ genotypes and haplotypes associated with rheumatic fever among a clinically homogeneous patient population of Latvian children. Arthritis Res Ther. 9(3), 58–67. Iegūts no: doi:10.1186/ar2216 (sk. 05.06.2017.).
16. Steer, A. and Gibofsky, A. Acute rheumatic fever: Clinical manifestations and diagnosis. In Post, T. W., Sundel, R., and Sexton, D. (eds.). UpToDate. 2017. Iegūts no: http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/mobipreview.htm?23/35/24127?source=HISTORY (sk. 10.06.2017.).
17. Zühlke, L. J., Beaton, A., Engel, M. E., Hugo-Hamman, C. T. et al. 2017. Group A Streptococcus, Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease: Epidemiology and Clinical Considerations. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. 19(2). Iegūts no: doi:10.1007/s11936-017-0513-y (sk. 08.06.2017.).